Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского - страница 27

^ Глава 17 Блокада периферических нервов
Джон E. Тецлаф, MD1

Использование регионарной анестезии при опера­циях на конечностях — не новая идея. В конце XIX в. ампутацию конечностей выполняли после хирурги­ческого обнажения нервного ствола и аппликации кокаина: при ампутации руки — на плечевое сплете­ние, при ампутации ноги — на седалищный и бед­ренный нервы. По мере развития общей анестезии в первой половине XX в. интерес к регионарным ме­тодикам заметно уменьшался. Последующее ее воз­рождение связано с появлением новых эффектив­ных местных анестетиков, усовершенствованием технического обеспечения регионарной блокады и внедрением новых программ подготовки анестезио­логов. Ужасные реалии войны восстановили инте­рес к относительно безопасной и эффективной ре­гионарной анестезии в условиях боевых действий. Внедрение оборудования для комбинированной ин-траоперационной анестезии и послеоперационной аналгезии, появление новых местных анестетиков, а также ведущиеся разработки препаратов сверх­продолжительного действия — таковы перспективы развития регионарной анестезии в начале XXI в. В настоящей главе рассматриваются подготов­ка больного, вопросы безопасности, оборудование, показания, анатомические ориентиры, методика выполнения и возможные осложнения при наибо­лее распространенных видах блокады перифери­ческих нервов.

^ Подготовка больного

Выбор методики анестезии зависит от многих факторов, включая ее соответствие характеру операции, предпочтения и навыки хирурга, квали­фикацию анестезиолога, состояние больного и — что чрезвычайно важно — его согласие. Блокаду периферического нерва можно применять как изолированную анестезиологическую методику, в комбинации с общей анестезией, а также для пос­леоперационной аналгезии.

1 Врач-анестезиолог, отделение общей анестезиологии, Кливлендский клинический фонд, Кливленд, Огайо, США.

^ Соответствие методики анестезии характеру операции

Во время стажировки молодой анестезиолог может наблюдать, что больному, который вроде бы являет­ся идеальным кандидатом для проведения ему реги­онарной блокады, опытный анестезиолог-"региона-рист" порекомендует общую анестезию. Аналогично, каждый молодой анестезиолог может попасть в си­туацию, когда блокада технически выполнена безу­коризненно, но анестезия не состоялась. Клиничес­кое искусство анестезиолога позволяет интуитивно, помимо строгих научно обоснованных показаний и противопоказаний, предсказать успешность регио­нарной блокады у конкретного больного.

Прежде всего это искусство зависит от умения врача разговаривать с больным, объяснить ему ха­рактер процедуры, приободрить и успокоить. Необ­ходимо, чтобы врач и больной хорошо понимали друг друга: например, при языковом барьере требу­ется помощь переводчика. Однако даже в отсут­ствие языковой проблемы у "тревожного" больного обстановка в операционной (вид и звуки) может вызвать возбуждение и панику. У некоторых боль­ных при закрывании лица операционным бельем развивается приступ клаустрофобии, и они могут стать неуправляемыми. Кроме того, для выполне­ния некоторых блокад необходимо сотрудничество больного. К противопоказаниям к выполнению изолированной регионарной анестезии (т. е. без внутривенной седации) относят преклонный и младший детский возраст, психические заболева­ния, а также невозможность сохранять необходи­мую позу при боли. Иногда даже при очень хорошем контакте с больным блокада периферического не­рва невозможна вследствие необычного положения на операционном столе (которое больному неудоб­но сохранять в состоянии бодрствования) или из-за значительной продолжительности вмешательства.

Следует иметь в виду ситуационную тревож­ность. Калечащие операции, диагностические вме­шательства при подозрении на опухоль, операции на наружных половых органах являются чрезвычайно мощным стрессом даже для очень уравновешен­ных людей, поэтому в подобных обстоятельствах больной бодрствовать не должен. На фоне регионар­ной блокады обычно применяют седативные препа­раты. Следует знать, что при высокой тревожности введение анксиолитиков может вызвать расторма-живание и острый психоз; в этом случае показано применение общих анестетиков. Патологический страх смерти, невозможность выносить звуки в опе­рационной, полубессознательное состояние по при­бытии в операционную (вследствие действия седа-тивных препаратов) — все это противопоказания к блокаде периферических нервов.

^ Информированное согласие

Выполнение блокады невозможно без согласия больного. Процедура получения согласия обяза­тельно включает предварительное обсуждение преимуществ данного вида анестезии и риска раз­вития осложнений. Анестезиолог должен описать методику проведения блокады, предупредить о возможном дискомфорте, а также о риске неуда­чи при выполнении блокады. Следовательно, перед любым хирургическим вмешательством должно быть получено согласие больного на общую анесте­зию, даже если планируется проведение только блокады периферических нервов. Как и при любой анестезии, премедикацию назначают только после получения согласия больного, иначе в случае осложнений могут возникнуть нежелательные ме­дико-юридические последствия.

В некоторых больницах требуется, чтобы боль­ной подписал документ, в котором говорится о его согласии на хирургическую операцию, куда вклю­чена и формулировка об анестезии, в то время как в других клиниках существуют отдельные формы документа, подтверждающего согласие на анесте­зию или даже на ее разные методики. Представля­ется, что добросовестный подход врача к получе­нию информированного согласия важнее, чем форма документации. Если доказано, что больной не получил точного представления о том, на что со­глашался, то его подпись под документом о согла­сии не исключает возможности юридически оспо­рить правомочность действий врача.

^ Состояние больного

Относительная безопасность регионарной ане­стезии отнюдь не отменяет предоперационного обследования. Анестезиологу часто приходится слышать вопрос уставшего хирурга, который торо­пится начать операцию: "Нельзя ли выполнить блокаду побыстрее?" Было бы серьезной ошибкой принять подобное предложение и тотчас присту­пить к блокаде, не выполнив необходимого пред­операционного обследования. Наличие сопутству­ющих заболеваний у пациента влияет на нюансы выполнения блокады, выбор и дозировку анестети­ка, решение об использовании вазоконстрикторов. Сопутствующие неврологические заболевания, особенно сопровождающиеся неврологическим де­фицитом, могут не иметь явных и видимых клини­ческих проявлений, поэтому необходимо провести неврологическое обследование и обязательно за­фиксировать его результаты. При сопутствующем неврологическом заболевании необходимо тща­тельно взвесить соотношение риска развития ос­ложнений и преимуществ блокады. Выполнение блокады на конечности с уже существующим невро­логическим дефицитом влечет за собой возмож­ность обвинения анестезиолога в возникновении послеоперационного неврологического дефицита. Демиелинизирующие неврологические заболева­ния могут быть противопоказанием к местной и ре­гионарной анестезии. Коагулопатии и лечение ан­тикоагулянтами значительно увеличивают риск возникновения геморрагических осложнений и по­этому являются противопоказанием к блокаде пе­риферических нервов. При ИБС следует соблю­дать особые меры предосторожности в случае использования вазоконстрикторов, которые очень часто добавляют к раствору местного анестетика. На фоне заболеваний печени и почек может быть нарушен метаболизм местных анестетиков, что чревато повышением их системной токсичности.

Премедикация

Больные в подавляющем большинстве дают согла­сие на блокаду, но имеют вполне объяснимый страх перед иглой. Представляется целесообразной "мяг­кая" премедикация анксиолитиками, потому что она гуманна, облегчает выполнение блокады, а так­же увеличивает вероятность согласия больного на регионарную анестезию в будущем. Премедикация обеспечивает дополнительную безопасность, пото­му что у тревожного больного повышен риск вне­запных движений, в результате которых возможно повреждение нерва. Если премедикация проведена правильно, то блокада воспринимается больным как комфортная и эффективная методика анесте­зии. При тех методиках регионарной анестезии, применение которых возможно только при сотруд­ничестве с больным, допустима лишь только лег­кая, поверхностная седация. Премедикация бензо-диазепинами, которые повышают судорожный порог, снижает риск развития судорог при введе­нии местных анестетиков в больших дозах. Вместе с тем, максимальная доза препаратов должна нахо­диться в разумных пределах. Некоторые анестезио­логи не назначают премедикацию перед регионар­ной блокадой, потому что намеренно не хотят увеличивать судорожный порог. Такая тактика по­зволяет быстро обнаружить симптомы передози­ровки местного анестетика. Глубокая седация бен-зодиазепинами или барбитуратами обеспечивает устойчивость центральной нервной системы к ток­сическому воздействию местного анестетика, но за­тушевывает ранние симптомы этой интоксикации.

^ Оборудование и безопасность

Для выполнения доступа к нерву pi наступления эффекта местного анестетика требуется время, по­этому блокаду периферического нерва часто прово­дят в специальном помещении вне операционной. Такая тактика предупреждает нарушение графика операций и способствует эффективному использо­ванию операционной. Выполнение блокады вне операционной ни в коей мере не освобождает ане­стезиолога от необходимости соблюдать все меры, рекомендованные для обеспечения безопасности больного. К тяжелым осложнениям блокады пери­ферических нервов относят апноэ, депрессию кро­вообращения и эпилептические припадки. В поме­щении, где проводят регионарную блокаду (вне зависимости от того, где оно расположено), в распо­ряжении анестезиолога должны быть готовые к применению в случае развития осложнений пре­параты, оборудование и мониторы. В табл. 17-1 представлено содержание передвижного столика с укладкой для регионарной анестезии; такая ук­ладка должна находиться в каждом помещении, где выполняют блокаду периферических нервов. Для ранней диагностики и успешного лечения тяжелых осложнений необходимо придерживаться тех же стандартов основного мониторинга, которые при­няты для общей анестезии (см. гл. 6).

^ ТАБЛИЦА 17-1. Содержание укладки для регионарной анестезии

Лекарственные средства (для регионарной анестезии)

Мепивакаин, 1 % и 2 %

Лидокаин, 1 %, 1 ,5 % и 2 %

Бупивакаин, 0,25 %, 0,5 % и 0,75 %

Хлоропрокаин, 2 % и 3 %

Тетракаин, 1% раствор (в стерильной упаковке)

Тетракаин (кристаллический порошок)

Адреналин 1 : 1000 (в стерильной упаковке)

Эфедрин, 2,5 % или 5 % (в стерильной упаковке)

Фенилэфрин, 1 % (в стерильной упаковке)

Глюкоза 10 % (стерильный раствор)

^ Лекарственные средства (для реанимационных мероприятий)

Тиопентал натрий

Сукцинилхолин

Атропин

Эфедрин

^ Оборудование (для реанимационных мероприятий)

Отсос

Мешок Амбу (или дыхательный контур наркозного аппарата)

Лицевые дыхательные маски

Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды

Ларингоскоп с набором клинков

Интубационные трубки

Прибор для неинвазивного измерения артериального давления

Пульсоксиметр

^ Оборудование (для регионарной анестезии)

Иглы с затупленными концами среза

Иглы с заостренным концом, размеры от 18 G до

26G

Иглы для спинномозговой пункции, размеры 18 G,

20 G, 22 G и 25 G

Игла карандашного типа, Уайтэкра или другой модификации

Иглы для эпидуральной пункции

Изолированные иглы для регионарной блокады

Стимулятор периферических нервов

Набор для спинномозговой анестезии

Набор для эпидуральной анестезии

Еще раз отметим, что следует предпринять все меры для раннего распознавания таких осложне­ний регионарной анестезии, как апноэ, депрессия кровообращения и эпилептические припадки. Не­обходимость мониторинга не исчезает и после того, как блокада разрешилась. Пиковые концентрации анестетиков в крови могут регистрироваться через непредсказуемое время после введения препаратов при регионарной блокаде. Некоторые исследовате­ли сообщают, что при выполнении регионарной анестезии (главным образом, центральной блока­ды) существует риск внезапной остановки дыха­ния и прекращения кровообращения. Несоблюде­ние стандартов мониторинга влечет за собой возможность медико-юридических осложнений.

Введение тест-дозы местного анестетика явля­ется еще одной мерой безопасности и вместе с тем служит предметом полемики. Многие анестезио­логи считают, что во время первой инъекции при регионарной блокаде к раствору местного анесте­тика следует добавить небольшое количество ад­реналина: обычно это 3 мл местного анестетикас адреналином в разведении 1:200 000 (15 мкг/3 мл). При непреднамеренной инъекции в кровеносный сосуд через 20-60 с развивается реакция актива-ции симпатической нервной системы. Пульс уча­щается на 20 %, и больной испытывает субъектив­ное ощущение сердцебиения — при условии, что он не получает β-адреноблокаторы. Эта реакция носит преходящий характер, ее продолжитель­ность составляет 30-60 с. Если анестетик не вве­ден непосредственно в позвоночную или сонную артерию, то судороги не развиваются. Симптомы внутрисосудистой инъекции указывают на необ­ходимость изменить положение иглы. Введение анестетика дробными дозами (не более 5 мл анес­тетика каждые 2-5 мин) также позволяет избе­жать угрожающих жизни осложнений.

При ИБС адреналинсодержащие растворы местных анестетиков следует назначать с особой осторожностью, потому что у пациентов с этим заболеванием тахикардия может вызвать ишемию миокарда.

^ Методики блокады периферических нервов

При проведении блокады периферических нервов используют анатомические ориентиры, инфильт-рационную анестезию, верификацию положения иглы по парестезиям, футлярную пери-васкулярную блокаду, чрезартериальный доступ, электростимуляцию нерва.

^ 1. ПРАВИЛЬНАЯ УСТАНОВКА ИГЛЫ Анатомические ориентиры

Некоторые виды блокад выполняют строго по ана­томическим ориентирам. Примером является межреберная блокада, когда блокируют один или несколько сосудисто-нервных пучков, располо­женных под нижним краем каждого ребра. Чтобы подвести иглу близко к межреберному нерву, необ­ходимо совершить следующие действия: 1) "заце­пить" иглой нижний край ребра; 2) направить иглу вниз, пока она не соскользнет с ребра; 3) провести иглу перпендикулярно поверхности в глубину на 0,5-1 см. Также по анатомическим ориентирам блокируют пальцы кисти и стопы, локтевой и сре­динный нервы на запястье.

^ Инфильтрационная анестезия

Под инфильтрационной анестезией подразумева­ют введение относительно большого количества местного анестетика в зону расположения нерва или в окружающую его область. Наглядный при­мер — инфильтрация тела клювовидно-плечевой мышцы для блокады мышечно-кожного нерва как дополнение к блокаде плечевого сплетения из под­мышечного или межлестничного доступа. Ин-фильтрационную анестезию применяют также для блокады поверхностного шейного сплетения и при анестезии стопы (см. далее).

^ Верификация положения иглы по парестезиям

Прикосновение иглы к нерву вызывает его стиму­ляцию. Если в составе нерва есть сенсорные волок­на, то в соответствующем дерматоме возникают парестезии, что позволяет верифицировать положе­ние кончика иглы. Парестезии появляются также при проникновении иглы в вещество нерва; после­днего следует избегать, так как возможно гидроста­тическое повреждение аксона. Инъекция в перинев-рий приводит к кратковременному усилению интенсивности парестезии, в то время как инъекция раствора анестетика в вещество нерва вызывает ин­тенсивные, жгучие болевые ощущения, при жало­бах на которые врач должен немедленно прекратить введение анестетика. Интенсивность парестезии позволяет отличить периневральную инъекцию от интраневральной. Количество анестетика при пер­вом введении не должно превышать 1 мл. При ма­лейших сомнениях следует немедленно прекратить введение анестетика! По сравнению с чрезартери-альным доступом (см. далее), при подмышечной блокаде намеренное выявление парестезии может привести к небольшому по объему, но существенно­му функциональному повреждению нерва. Иглы, угол среза которых увеличен до 45°, края среза за­круглены и конец тупой, существенно слабее по­вреждают нерв при прямом контакте. Такие тупоко­нечные иглы скорее сместят нерв, чем проколют его.

^ Футлярная периваскулярная блокада

Многие нервные пучки расположены непосред­ственно рядом с сосудами и заключены в единый фасциальный футляр. На этой анатомической осо­бенности основан метод футлярной периваскуляр-ной блокады. Использование иглы с тупыми края­ми среза позволяет тактильно контролировать местоположение. Прокол толстой стенки фасци-ального футляра тактильно ощущается как щел­чок; при попадании в просвет фасциального фут­ляра через иглу часто ощущается пульсация. Эту методику обычно используют для блокады плечево­го сплетения подмышечным доступом (см. далее), для надключичной периваскулярной блокады плечевого сплетения, а также блокады бедренного не­рва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра из одного доступа.

^ Чрезартериальный доступ

Плечевое сплетение расположено в одном фасци-альном футляре с подмышечной артерией. Пунк­тируют плечевую артерию, что подтверждается по­лучением крови при аспирационной пробе. Затем иглу осторожно продвигают вперед либо, наоборот, подтягивают,— только до того момента, когда пере­станет появляться кровь. Таким образом, кончик иглы будет находиться в непосредственной близос­ти от подмышечной артерии и, соответственно, плечевого сплетения. Применяют иглы малого раз­мера с тупым срезом, что значительно уменьшает риск повреждения артерии. Близость артерии тре­бует особого внимания, чтобы избежать введения раствора анестетика в кровоток.

^ Электростимуляция нерва

Для определения местоположения иглы относи­тельно нерва применяют электростимуляцию то­ком небольшой силы, после чего оценивают двига­тельную или сенсорную реакцию. Для этого используют электростимулятор, отрицательный полюс которого присоединяют к игле, а положи­тельный (заземление) фиксируют на теле больно­го; реверсия полярности возможна, но при этом требуется увеличение силы тока. В обычных иглах ток проводится по всей длине, что затрудняет ин­терпретацию реакции на стимуляцию. Электричес­кая изоляция всей иглы, за исключением конца, по­зволяет точнее определить местонахождение нерва; иглы такой конструкции получили название изолированных. Электростимулятор должен гене­рировать линейные импульсы постоянного тока си­лой 0,1-1,0 мА и напряжением 1-10 В. Чем короче продолжительность импульса, тем ниже вероят­ность того, что будет получена реакция на раздра­жение в отсутствие непосредственного контакта иглы с нервом. По мере приближения кончика изо­лированной иглы к нерву степень индуцированной двигательной реакции (т. е. мышечного сокраще­ния) увеличивается, а при удалении от нерва, на­оборот, уменьшается. Наиболее точно определить местонахождение нерва можно, если использовать минимальную силу тока, вызывающую мышечное сокращение. Если мышечное сокращение возника­ет при электростимуляции с силой тока 1 мА, то ве­роятность непосредственного контакта иглы с нер­вом высока, а при силе тока 0,5 мА она составляет практически 100 %. При электростимуляции, выполняемой на фоне инъекции первой дозы анесте­тика, наблюдается кратковременное усиление мы­шечного сокращения, потому что анестетик, будучи солью соляной кислоты, является проводником тока и усиливает нервный импульс вплоть до нача­ла развития блокады. После кратковременного уси­ления, на фоне введения 1-2 мл анестетика, проис­ходит быстрое снижение (угасание) активности. Отсутствие усиления и угасания мышечной актив­ности при электростимуляции на фоне введения ра­створа анестетика указывает на неправильное по­ложение иглы. Если феномен отсутствия усиления и угасания наблюдается при использовании обыч­ной иглы, то ее извлекают до тех пор, пока мышеч­ные сокращения не исчезнут совсем, и только по­том вводят снова; теперь при возникновении мышечной реакции можно считать, что кончик иглы (через который вводят раствор анестетика) находится в контакте с нервом.

^ 2. "НЕПОДВИЖНАЯ ИГЛА"

Методика "неподвижной иглы", предложенная Уинни, разработана для удобства и предотвраще­ния смещения иглы во время инъекции. Иглу при­соединяют к шприцу не непосредственно, а через переходник — гибкую пластиковую трубку (входя­щую в набор для внутривенных инфузий). По дос­тижении желаемого положения иглу фиксируют к телу больного, а инъекцию выполняют свобод­ной рукой или с помощью ассистента.

^ Иглы для регионарной блокады

Существуют иглы, разработанные специально для выполнения регионарной блокады. Некоторые из них представлены ниже.

Иглы с затупленными краями среза

Иглы разработаны для снижения травмы нерва при прямом контакте его с иглой. Угол среза уве­личен на 20-30°, конец закруглен. Теоретически такая игла при прямом контакте с нервом скорее отодвинет его, нежели травмирует. Кроме того, по мере продвижения такой иглы лучше ощущается характер тканей, что позволяет четко определять местонахождение фасциальных футляров.

^ Изолированные иглы

При электростимуляции ток подается через иглу. Электростимулятор подсоединяют к игле с по­мощью зажима типа "крокодил"; в тех случаях, ког­да используется игла, разработанная для электро-стимуляции, необходимости в этом зажиме нет. В обычных иглах ток проходит по длине всего стержня, поэтому максимальный импульс необяза­тельно доставляется на ее кончик. Изолированные иглы покрыты токонепроводящим материалом на всем протяжении, за исключением последнего миллиметра на конце. Кроме того, кончик иглы по­гружен в раствор анестетика. Мышечное сокраще­ние, полученное при электростимуляции с низким напряжением, с высокой вероятностью свидетель­ствует о непосредственном контакте иглы с нервом.

^ Иглы с "бусиной"

Иглы с "бусиной" разработаны для регионарной блокады с электростимуляцией. Встроенная буси­на предназначена для прикрепления зажима-"кро-кодила", а также для ограничения глубины погру­жения иглы. Кроме того, бусина отграничивает нестерильный зажим от стерильной иглы.

^ Блокада нервов верхней конечности

Для анестезии при хирургических вмешательствах на верхней конечности используют блокаду плече­вого сплетения (на одном или нескольких уров­нях) или его терминальных ветвей.

^ Анатомия плечевого сплетения

Плечевое сплетение почти полностью обеспечива­ет соматическую иннервацию верхней конечности. Плечевое сплетение образовано передними ветвя­ми спинномозговых нервов C5-C8 и T1 (рис. 17-1).

Дополнительные ветви от C4 и T2 часто выражены слабо или вообще отсутствуют. После того как ко­решки спинномозговых нервов выходят из меж­позвоночных отверстий, они объединяются, обра­зуя нервные стволы, разделения, пучки и, наконец, делятся на терминальные ветви.



Рис. 17-1. Схема формирования плечевого сплетения

Между передней pi средней лестничными мыш­цами расположены три нервных ствола — верхний, средний и нижний (рис. 17-2). Верхний ствол об­разуется ветвями C5-C6, средний является продол­жением C7, нижний сформирован C7-T1, но иногда встречаются и другие анатомические варианты. Каждый ствол, пройдя под ключицей и достигнув латерального края первого ребра, делится на пе­реднее и заднее разделения. Нервные волокна от передних и задних разделений сливаются, форми­руя пучки, которые названы по их положению от­носительно подмышечной артерии: латеральный, медиальный и задний. Латеральный пучок образу­ется при соединении передних разделений верхне­го и среднего стволов, медиальный пучок — это продолжение переднего разделения нижнего ство­ла, и задний пучок сформирован задними разделе­ниями всех трех стволов. На уровне латерального края малой грудной мышцы каждый пучок отдает крупную ветвь, после чего продолжается в свою главную терминалы Так, латеральный пучок отда­ет латеральную ветвь срединного нерва, после чего продолжается как мышечно-кожный нерв; меди­альный пучок отдает медиальную ветвь срединно­го нерва и продолжается как локтевой нерв; задний пучок отдает подмышечный нерв и продолжается как лучевой нерв.

От межпозвоночных отверстий и до прокси-мальных отделов верхней конечности плечевое сплетение заключено в фасциальный футляр, ко­торый является ответвлением предпозвоночной и лестничной фасций. На этой анатомической осо­бенности основано выполнение многих блокад, представленных далее.

Для полноценной регионарной анестезии при операциях на верхней конечности следует знать и д-ругие, более тонкие анатомические подробности. Так, поверхностное шейное сплетение, которое об­разовано передними ветвями первых четырех шей­ных спинномозговых нервов (C1-C4), иннервирует кожу в надключичной, подключичной и дельтовид­ной области. Эти ветви сливаются в сплетение сразу латеральнее поперечных отростков позвонков и, огибая задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, прободают поверхностную мышцу шеи (рис. 17-3). Для блокады поверхностного шейного сплетения используют инфильтрационную анесте­зию. Медиальный кожный нерв плеча (C8-T1) и межреберно-плечевой нерв (T2) иннервируют кожу заднего и медиального отдела верхней трети плеча (рис. 17-4). Медиальный кожный нерв плеча часто покидает фасциальный футляр сразу ниже ключи­цы и, следовательно, не может быть блокирован при подмышечной блокаде; межреберно-плечевой нерв вообще проходит вне фасциального футляра. При операциях в области плечевого сустава, а также при наложении на руку пневматического турникета эти нервы подлежат отдельной блокаде.



Рис. 17-2. Плечевое сплетение, (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appleton & Lange, 1995. Воспроизведено с разрешения). (1Расщепление сплетения на переднее и заднее разделения очень важно — это означает, что нервные волокна, иннервирующие сгибатели и разгибатели, отделены друг от друга. Сходные разделения существуют в поясничном и крестцовом сплетении для нервов мышц нижней конечности.)



Рис. 17-3. Поверхностное шейное сплетение


4559339615415290.html
4559386848071988.html
4559540706710815.html
4559594355883035.html
4559621658275835.html